Опубликовано 4 Ноября 2010

Лечение косолапости по методу Понсети

Страница 1 из 2

Авторы: RFAS Yaroslavl

Вступительное слово

Косолапость относится к тем порокам развития, которые видны сразу после рождения ребенка. Причины развития косолапости остаются до настоящего времени недостаточно изученными. Чаще всего обсуждаются три гипотезы. Наиболее старой теорией возникновения этой патологии является механическая. Ее сторонники считают причиной деформации стопы механическое воздействие на плод в период внутриутробного развития. Другие связывают ее с нарушением закладки и задержкой формирования стопы и голени во внутриутробном периоде. Третьи, которых большинство — с пороком развития нервной системы. Однако многочисленные исследования последних лет показали, что в основе врожденной косолапости лежит диспластический процесс всего организма с преимущественным поражением стопы и голени, где в зависимости от тяжести деформации превалирует в разной степени недоразвитие костной, мышечной и нейро-сосудистой систем.

Игнасио Понсети

Согласно оценкам ВОЗ более 100 тысяч детей во всем мире каждый год рождаются с врожденной косолапостью. В случае запущенной или неправильно леченой косолапости дети теряют возможность социально адаптироваться. Косолапость это важнейшее врожденное заболеваний опорно-двигательного аппарата, которое может быть причиной инвалидности.

В большинстве регионов Российской Федерации лечение детей с косолапостью начинается с использования консервативных методик. К ним относится массаж, бинтование, ортезы, этапное гипсование и др. Традиционное этапное гипсование может быть эффективным по данным разных авторов от 40 до 90% случаев. Но при тяжелой косолапости большинство отечественных авторов считают, что без большой хирургии не обойтись. В не зависимости от варианта оперативного лечения (Зацепина, Штурма, Мороз, Илизарова, Цинцинати, Кэрролл и др.) стопы к подростковому возрасту часто становятся ригидными (малоподвижными), болезненными в зоне послеоперационных рубцов. Неудовлетворительные послеоперационные результаты могут быть связаны и с рецидивами деформации, которые после некоторых операций достигают 50%. Лечение послеоперационных рецидивов это отдельная непростая проблема.

Хотя стопы после хирургического вмешательства зачастую и выглядят лучше, часто они болезненны и малоподвижны. По окончанию подросткового возраста после больших операций появляется боль и тугоподвижность в стопах, и пациент может стать инвалидом. Косолапость у здорового в других отношениях ребенка, вне зависимости от тяжести деформации, может быть откорректирована в течение 2 месяцев или даже быстрее с помощью метода лечения Понсети, мануальной коррекцией и этапной сменой гипсовых повязок, с минимальным использованием оперативных методов или даже без них. Этот метод был доказан результатами 35-летних исследований в центре доктора Понсети (США, Айова) и подтвержден во многих клиниках мира. Метод лечения экономичен и несложен для применения у детей.

Введение

Начинать лечение косолапости по методу Игнасио Понсети желательно с 7-14 дневного возраста ребенка. Чем раньше начато лечение, тем податливее деформация стопы, и тем быстрее произойдет ее полная коррекция. Как правило, для полной коррекции деформации стопы, вне зависимости от тяжести, необходимо 6-7 смен гипсовых повязок с постепенным исправлением деформации. Этапное лечение с использованием гипса занимает от 4 до 8 недель в зависимости от тяжести косолапости. Смена гипсовых повязок с постепенным исправлением стопы происходит через 5-7 дней. Гипсовые повязки накладываются всегда с фиксацией коленного сустава до верхней трети бедра. Пальцы стопы в гипсе высвобождаются для контроля за адекватностью кровоснабжения.

Анатомия

Для полного понимания деформации необходимо знать следующие термины:

  • аддукция (приведение) - поворот всей стопы или ее частей кнутри
  • супинация – ротация стопы кнутри
  • ахиллотомия - это полное пересечение ахиллова сухожилия на 1.5-2 см. выше точки прикрепления его к пяточной кости

Основой деформации при врожденной косолапости является подвывих в таранно-ладьевидном суставе (смещение ладьевидной кости кнутри) и подвывих в подтаранном суставе (ротация стопы кнутри). Модель косолапости И. Понсети показывает механизм коррекции (рис. 1).

Модель косолапости

I – Пластиковая модель косолапости с эластичными нитями, имитирующими связки. Таранная и пяточная кость находятся в подошвенной флексии. Пяточная, ладьевидная и кубовидная кости приведены и инвертированы. Бугристость ладьевидной кости сближается с медиальной лодыжкой. Плюсневые кости приведены. Первая плюсневая кость находится в наибольшей подошвенной флексии и вызывает кавус.
II – Исправление кавуса посредством тыльной флексии первой плюсневой кости и супинации переднего отдела стопы.
III, IV, V – постепенное отведение супинированной стопы с одновременным надавливанием на выступающую головку таранной кости. Мануальная коррекция пяточной кости не требуется.
VI – Для полного вправления подвывиха в таранно-ладьевидном и подтаранном суставах средний и передний отдел стопы должен быть отведен на 70°.
VII – Положение стопы перед ахиллотомией: стопа в подошвенной флексии, пяточный бугор подтянут кверху.
VIII – Положение стопы после ахиллотомиии: стопа выведена в тыльную флексию, тело пяточной кости опущено.
IX - а - Варус пятки выражен, если пяточная, ладьевидная и кубовидная кости приведены и инвертированы.
      б – Варус исчезает, если устранены приведение и инверзия пяточной, ладьевиднолй и кубовидной костей.

 По мере выведения все части стопы корректируются, когда стопа поворачивается вокруг таранной кости происходит вправление подвывиха в таранно-ладьевидном суставе и подтаранном суставах. Это происходит посредством отведения стопы до 70-75 градусов. Как правило, все компоненты деформации можно скорректировать этапным гипсованием кроме эквинуса. Для коррекции эквинуса необходима ахиллотомия. Она производится под местным (лидокаин, новокаин) или общим обезболиванием (аппаратно-масочный наркоз). После пересечения ахиллова сухожилия коррекция эквинуса становится возможна и тогда накладывается последний гипс с полной коррекций всех элементов деформации. Данный гипс снимают через 3-4 недели после ахиллотомии в зависимости от возраста ребенка. К этому моменту пересеченное сухожилие полностью срастается. Случаев несращения сухожилия, разрывов новообразованного регенерата в мире не наблюдалось. К моменту снятия последнего гипса ваш ребенок должен иметь брейсы (это два ботиночка скрепленные между собой металлической перекладиной).

Отличия метода лечения Понсети от других вариантов консервативного лечения

Методика Понсети проста, но вместе с тем предусматривает четкое соблюдение принципов этапности и последовательности коррекции, любое отклонение от правил ведет к затягиванию лечения, снижению количества положительных результатов, возникновению рецидивов.

При мануальной коррекции отличаются точки давления на стопе, что приводит к полному восстановлению соотношений таранной ладьевидной и пяточной костей. Другие способы мануального исправления косолапости приводят к псевдокоррекции и сохранению подвывихов в таранно-ладьевидном и таранно-пяточном суставах. Сохраняющиеся подвывихи приводят к быстрому рецидиву деформации.

Время нахождения стопы без фиксации при смене гипса составляет не более часа.

 Выделение пальцев при гипсовании по тыльной поверхности до плюсне-фаланговых суставов позволяет избежать потертостей, и осуществлять контроль за кровоснабжением стопы.

Фиксация коленного сустава гипсом в положении сгибания до 90 градусов и тщательное моделирование гипса по контуру стопы позволяет избежать потертостей кожи и смещения гипса. (см. рис. 2)

Гипсовые повязки

I, II, III, IV, V – Этапные гипсовые повязки, с постепенной коррекцией деформации среднего и переднего отделов стоп.
V – средний и передний отдел стоп отведен на 70°, подвывих в таранно-ладьевидном и подтаранном суставах исправлен.
VI – Последняя гипсовая повязка, наложенная после подкожной ахиллотомии, в положении 15° тыльной флексии.

Ахиллотомия выполняемая на последнем этапе мануальной коррекции является малотравматичной, кратковременной, не оставляющей рубцов операцией, в сравнении с Z-образной пластикой ахиллова сухожилия. Ахиллотомия по Понсети, при своевременно начатом лечении, позволяет избежать продолжительного общего наркоза.

Использование брейсов по окончанию этапного гипсования сводит к минимуму возможность рецидива косолапости.

Страница 1 из 2
Обсудить статью на форуме